학년 반 번호

학년 반 번

성별

학생명

학생 연락처

(집)

생년월일

(휴대폰) ※학생 휴대폰이 있을 경우에 기재

주 소

※ 꼭 도로명 주소로 기재해 주세요.

가 족 사 항

순

관 계

성 명

휴대폰 번호

1

2

3

4

5

만일의 경우 위급한 상황 발생시

( )의 전화 ( - - )번으로 제일 먼저 연락주세요.

본교에 재학 중인 형제자매

순

학년 반

성 명

순

학년 반

성 명

1

3

2

4

원격수업 전환 대비 가정 내 스마트기기 보유 현황

현재 가정에 자녀의 원격수업에 사용 가능한 스마트기기가 있으면 모두 ∨표시해주세요.

□스마트폰 □태블릿

□컴퓨터 또는 노트북(카메라, 마이크 포함)

□원격수업 가능한 스마트기기가 전혀 없음

원격수업이 진행될 경우

스마트기기 대여를 희망하십니까?

□희망함 □희망하지 않음

*스마트기기는 원격수업이 진행되는 기간 동안 대여 후 반납하셔야 하며, 이후에는 별도 신청할 수 없습니다.

교사가 참고해야 할 만한 학생의 특이사항(표시 또는 기록)

※ 교육복지 지원을 위해 담임 추천을 원할 경우 가정방문이 필요합니다.

가정방문을 희망 하시나요?

※ 해당하는 곳에 ？ 표시해주세요

희망, 희망하지 않음

아침밥을 먹고 학교에 오나요?

매일, 3회 정도, 아니요

학생의 건강 상태

(신체를 활용한 교육활동에 참고)

학생이 못 먹는 음식

못 먹는 이유

(우유 및 점심 급식 지도에 참고)

담임 선생님께 하고 싶은 말씀