학년/반

학생 성명

보호자 성명(관계)

보호자 연락처

등교 중지 기간

2021년 월 일 ~ 2021년 월 일

사유

□코로나 임상증상 나타남 □동거인 검사 □본인 검사

□동거인의 보건소 격리대상 □기타( )

선별검사 방문 시

코로나19 검사 판정 내용

담임 교사 확인

□음성

□음성-보건소 격리대상자

□양성자

2021년 월 일 문자확인함

담임교사서명 : (인)

가정에서 확인한 학생의 건강상태

구 분

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

가정에서 측정한 체온(℃)

( )도

( )도

( )도

( )도

( )도

( )도

( )도

발열 시 해열제 복용 여부

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

호흡기 증상 등 유무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

기타 증상

(두통, 권태감, 설사 등)

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

구 분

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

월 일

가정에서 측정한 체온(℃)

( )도

( )도

( )도

( )도

( )도

( )도

( )도

발열 시 해열제 복용 여부

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

호흡기 증상 등 유무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

기타 증상

(두통, 권태감, 설사 등)

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

유,무

등교 시 건강상태 (보호자가 등교일 아침에 살피고 작성)

□ 발열 여부: 유( ) 무( ) (확인 날짜: 월 일 / 확인 시간: )

□ 코로나19 임상증상 등: 유( ) 무( )

※ 약을 복용하지 않은 상태에서 임상증상이 없어야 등교 가능합니다.

(해열제 등 약을 복용한 상태에서는 등교하면 안 됩니다.)

위와 같이 학생의 건강 상태가 양호하여 등교하고자 합니다.

2021. . . 보호자 성명: (서명)