* 국민체육진흥법 제2조 6호

① (1·2급전문·생활)스포츠지도사 ②건강운동관리사 ③(1/2급)장애인스포츠지도사

④유소년스포츠지도사 ⑤노인스포츠지도사

분야

인원

지도내용

기 간

(태권도)학교운동부지도자

1명

태권도

2026. 3. 1 - 2027. 2. 28

학교운동부지도자 지원서

※접수번호:

사진부착

(6개월 이내

반명함판)

인

적

사

항

성

명

한 글

주민등록

번 호

성별

한 자

현 주 소

(우: - )

출 생 지

병역사항

필, 면제, 미필

e-Mail

복무기간(○년○월)

또는 면제사유

자택전화

휴 대 폰

학

력

사

항

학 교 명

재 학 기 간

전 공

수학구분

소재지

졸업/재학/수료/중퇴

졸업/재학/수료/중퇴

졸업/재학/수료/중퇴

경

력

사

항

직 장 명

근 무 기 간

근무부서

담당업무

퇴직사유

자

격

.

어학

자 격

어 학

자격명

취득일자

발급기관

어학시험명

점 수

취득일자

우대사항

우대사항(관련번호)

발급일자

발급기관

우대사항(관련번호)

발급일자

발급기관

수상내역

수 상 명

내 용

수상일자

기 관

위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

년 월 일

작성자 : (서명)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 전주초등학교

2. 이용사무(이용목적) : 학교운동부지도자 채용을 위한 범죄 경력 유무 조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( 주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년 월 일

대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

■ [별지 제12호 서식]

성범죄 경력조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 및 결격사유조회 동의서

대상자

성 명

한글

한자

영문

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주 소

전화번호

자택

휴대전화

본인은 전주초등학교 기간제교사(보건교사) 채용예정자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회, 제32조 4항 결격사유조회(형사처분 관련) 신청에 동의합니다.

년 월 일장

동의자

(서명 또는 인)

전주완산경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호)

2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다.

3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]