■ 건설기술관리법 시행규칙 [별지 제43호서식] <개정 2012.3.16>
품질시험ㆍ검사성적서
1. 시료명
2. 시료 채취 장소
3. 성과 이용 목적
4. 공사명
5. 발주자
6. 시공자
7. 의뢰인
8. 국가중요시설 여부
귀하가 품질시험ㆍ검사를 의뢰한 위 시료에 대해서 아래 시험 방법에 따라 시험ㆍ검사한 결과를 다음과 같이 알려드립니다.
결과
연 번	시험ㆍ검사 종목		시험ㆍ검사 방법	시험ㆍ검사 결 과		책임기술자
						자격좀목 및 자격증 번호		성명			서명
이 시험ㆍ검사 결과는 당초 의뢰 시 제출된 시료에 대한 결과이므로 다른 목적으로 이용을 금지합니다.
년 월 일장
○ ○ 품질검사전문기관 대표										(서명 또는 인)
						전화번호:
						주소:
[비고] 1. 국가중요시설 여부는 “국가중요시설(시설명)”로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
유의사항
책임기술자의 성명과 서명이 없는 경우에는 결과에 대한 보증을 할 수 없습니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]