[별지 제9호서식] <개정 2008.10.21>																(앞 쪽)
신고번호 제 호 사업장폐기물배출자 신고증명서 (「폐기물관리법 시행규칙」 제18조제2항제1호 및 제2호에 해당하는 경우)
신고인	① 상호(명칭)								② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)
	④ 주소(사업장)				(전화번호: )
⑤ 업종				⑥ 주 원료 및 사용량(톤/년)						⑦ 주생산품명 및 생산량(톤/년)
⑧ 제조공정
사업장폐기물의 배출 및 처리계획
⑨ 폐기물						성질ㆍ 상태	⑩ 배출량				⑪ 운 반		⑫처 리
구분		종류	분류번호				톤/월	톤/년			운반자	운반량 (톤/년)	처리 구분		업소명		처리 방법	처리량 (톤/년)
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⑬ 폐기물의 발생주기 및 특성
「폐기물관리법」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조제3항에 따라 사업장폐기물배출자의 신고를 하였음을 증명합니다. 년 월 일 시장ㆍ군수ㆍ구청장 □
210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

(뒤 쪽)
사업장폐기물의 배출 및 처리계획(앞 쪽에서 계속)
⑨ 폐기물			성질ㆍ 상태	⑩ 배출량		⑪ 운 반		⑫처 리
구분	종류	분류번호		톤/월	톤/년	운반자	운반량 (톤/년)	처리 구분	업소명	처리 방법	처리량 (톤/년)
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<변경사항>
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