접수번호								신청일	년 월 일
상담 의뢰서
학생	성 명					소 속	학교 학년 반
	생년월일		년 월 일 ( 세)			성 별	□ 남 □ 여
	연락처					이메일
보호자						연락처
담당교사						연락처
상담/치료 경험여부			□ 교내상담 회 □ 외부기관(병원/사설상담기관/사회복지기관) □ 기타 □ 없음
신청분야			□ 개인상담 □ 학업중단숙려제 □ 기 타
의뢰사유
학생특징			사 고
			감 정
			행 동
개인정보취급 · 상담동의			① 개인정보 수집·이용 목적 : 심리상담 및 심리치료 ② 수집·이용하는 개인정보 항목 : 심리상담 및 심리치료에 필요한 모든 정보 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 상담신청서 접수 후 영구 보관 ④ 개인정보 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 심리상담 대상에 제외됩니다. ⑤ 개인정보 수집·이용에 동의함과 동시에 심리상담을 동의한 것으로 간주합니다. ※ 개인정보보호법 제15조에 의거하여 본인의 개인정보 수집·이용에 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
위와 같이 상담을 신청합니다. 년 월 일 전라북도고창교육지원청 Wee센터장