개인과외교습자 중지신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호				접수일							처리기간	1일
신고인			성명:								주민등록번호:
			주소:								신고번호: 연 락 처:
교습장소			교습자주소지
			학습자주소지
수강생현황			현원								비고
중지년월일
중지사유
수강생조치
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」제14조의2제5항에 따라 개인과외교습자의 중지를 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(개인과외교습자)								(서명 또는 인)
전라북도익산교육지원청 교육장							귀하
신고인 (개인과외교습자) 제출서류		1. 개인과외교습자 신고증명서								수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]