학원등록증·교습소신고필증·개인과외교습자

신고필증 분실경위 및 각서

1. 학원명 :

2. 위  치 :

3. 학원장 인적사항□

· 성 명 :

· 주민등록번호 :

· 분실일자 :

· 분실경위 :

상기 본인은 학원(교습소·개인과외) 운영함에 있어 등록증·신고필증을 반납하지 못 한 바 만약 타인이 등록증·신고필증을 습득하여 부정 사용하는 일이 있을 경우 모든 법적 (형, 민사상) 책임을 감수할 것을 각서로써 서약합니다.

년       월       일

학원장(교습소·개인과외)                      (서명 또는 인)

전라북도남원교육지원청교육장 귀하