분 실 사 유 서

신고자	성 명		주민등록번호
			연 락 처
			등 록 번 호
	주 소
분실사유 (구체적으로기재)

위와 같이 등록증(신고필증)을 분실하였으며, 등록증(신고필증) 분실로 인하여 발생되는 문제에 대하여 본인이 모든 책임을 감수할 것을 확약하며, 이에 사유서를 제출합니다.

년      월      일

신 고 인 :                  (서명)

전라북도 남원교육지원청교육장 귀하