[별지 제10호서식] <개정 2010.1.15>																		(앞 쪽)
신고번호 제 호 사업장폐기물배출자 신고증명서 (「폐기물관리법 시행규칙」 제18조제2항제3호에 해당하는 경우)
신고인	① 상 호(명칭)									② 사업자등록번호
	③ 성 명(대표자)
	④ 주 소(사업장)			(전화번호: )
⑤ 공동수집운반	대상업소명	폐기물의 종류									성질ㆍ 상태		배출량				대표자			소재지
		구분			종류		분류번호						톤/월	톤/년
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	수집ㆍ운반차량 현황 (차종 및 적재능력)
	위탁처리업소 현황 (업소명, 업종, 소재지)
⑥ 공동처리	대상업소명	폐기물의 종류									성질ㆍ 상태		배출량				대표자			소재지
		구분			종류		분류번호						톤/월	톤/년
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	처리시설명					처리시설 소 재 지		시설규격 (능력)(톤/일)				처리대상 폐 기 물			처리예상량 (톤/일)				방지시설 종류
⑦ 공동 수집ㆍ운반, 처리사유			시행규칙 제21조제1항제1호□, 제2호□, 제3호□, 제4호□, 제5호□, 제6호□, 제7호□, 제8호□, 제9호□
「폐기물관리법」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조제3항에 따라 사업장폐기물배출자의 신고를 하였음을 증명합니다. 년 월 일 시장ㆍ군수ㆍ구청장 □
									210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

(뒤쪽)
공동 수집ㆍ운반, 처리대상업소 현황(앞 쪽에서 계속)
대상 업소명	폐기물				성질ㆍ 상태	배출량 (톤/년)	대표자	소재지
	구분		종류	분류번호
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<변경사항>
일자		내용							확인