■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2012.10.10>
개인과외교습자신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	3일
성명	한글	주민등록번호	사진 (3㎝×4㎝)
한자
주소	(전화번호: )
학력 및 전공	(e-mail : )
자격
경력
교습과목 및 교습비등
교습비등 교습과목	초등학교	중학교	고등학교	비고
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
교습장소
※ 교습비등은 1명당 금액을 말합니다. ※ 비고란에는 초등학교, 중학교 및 고등학교별 교습인원을 적습니다.
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제1항 전단 및 같은 법 시행령 제16조의2제1항에 따라 위와 같이 개인과외교습자로 신고합니다.
년 월 일
신고인(개인과외교습자)	(서명 또는 인)
남원교육지원청 교육장	귀하
신고인(교습자) 제출서류	1. 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분증으로서 본인 확인이 가능한 신분증의 사본(원본도 함께 제시합니다) 2. 최종학력증명서 3. 자격증 사본(해당자만 제출합니다)	수수료 없음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	신고증명서 발급
신고인		처리기관 (교육지원청)		처리기관 (교육지원청)		처리기관 (교육지원청)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
교습비등 교습과목	초등학교	중학교	고등학교	비고
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)
	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)	월 원 (1시간당 원)