[별지 4호 서식] <개정 2001. 9. 5, 2012. 3. 12>

임 시 교 습 신 청 서
신청인	① 성 명		② 주민등록번호
	③ 교습소명		④ 신 고 번 호
	⑤ 위 치	전 화 번 호 :
신청내용	⑥ 임시교습 자 성명		⑦ 주민등록번호
	⑧ 주 소	전 화 번 호 :
	⑨ 학 력		⑩ 소지자격증
	⑪ 임시교습 신청기간
	⑫ 임시교습 신청사유
「전라북도 학원의 설립․운영 및 과외교습에 관한 조례 시행규칙」제7조의 규정에 의하여 위와 같이 임시 교습을 신청합니다. 년 월 일 ○○○ 교습소 ○ ○ ○ (인) 전라북도○○교육지원청교육장 귀하
구비서류 1. 임시교습자의 자격입증 서류 1부 2. 신청사유를 증명할 수 있는 서류 1부					수수료 없 음