■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호서식] <신설 2011.10.26>
신고포상금신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일
신청인	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
거래은행	계좌번호
신고사항	신고일	년 월 일 시 분
신고기관
피신고인	성명
주소
신고내용	선택 (체크)	<구체적 사실 기술>
학원 미등록 교습행위
교습소 미신고 교습행위
개인과외교습자 미신고 교습행위
교습비등을 거짓으로 표시ㆍ게시ㆍ고지한 행위
표시ㆍ게시ㆍ고지 또는 등록ㆍ신고한 교습비등을 초과하여 징수한 행위
교습시간을 위반한 행위
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제16조제6항 및 같은 법 시행령 제17조의4에 따라 위와 같이 신고포상금을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○교육지원청 교육장	귀하
신청인 제출서류	증거자료	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]