위 임 장
신 청 내 용		□민원서류명 : (발급통수 : )
위임 받는 사람	성 명			전화번호
	주민등록번호			본인과의 관 계
	주 소
위임 하는 사람	성 명			전화번호
	주민등록번호
	주 소
공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 시행령 제19조의 규정에 따라 위와 같이 증명발급 청구를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 성명 : (서명 또는 인)
			유 의 사 항
다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금에 처하게 됩니다.

※ 본 양식은‘어디서나 민원처리제 운영지침’및‘FAX민원 발급 운영 처리지침’의 위임장 서식을 참고함